Das Knie ist bei Sportverletzungen das am häufigsten betroffene Gelenk. Es kann sowohl durch einen direkten Schlag bei Kontaktsportarten wie Fussball, Handball, Eishockey wie auch ohne Einwirkung des Gegners bei Ski- und Snowboardsport, Volleyball, Tanzen durch eine Verdrehung verletzt werden. Neben akuten Verletzungen kommen chronische Schäden vor, die durch eine Überbeanspruchung entstehen.
VON JOSÉ ROMERO
Seiten- und Kreuzbänder, die für die Stabilität verantwortlich sind, Menisken, die die Gelenkskongruenz erhöhen, und Sehnen und deren Schleimbeutel, die den aktiven Bewegungsablauf herstellen, sind häufiger von Verletzungen oder Überlastungsschäden betroffen als der Knochen, dessen Grundgerüst nur bei sehr starken Krafteinwirkungen bricht. Eine weitere Struktur, die akut als auch chronisch geschädigt werden kann, ist der Knorpel, der als Gleitschicht den gelenkbildenden Knochen überzieht und für die reibungsfreie Beweglichkeit und Federung des Gelenks verantwortlich ist.
Eine schwerwiegende Bandverletzung am Knie ist die vollständige Zerreissung des vorderen Kreuzbands1 (Abb. 1a und 1b). Der Unfallmechanismus hat sich heute zwar durch die neuen Sportarten wie Snowboarding, Inline-Skating und Mountainbiking gewandelt, klassischerweise entsteht der Riss aber bei einer forcierten Aussendrehung mit gleichzeitiger Beugung. Rechnet man Statistiken aus epidemiologischen Studien der Länder Schweden und USA auf die Einwohnerzahl der Agglomeration Zürich um, muss man bei uns jährlich mit 150 Sportlern rechnen, die einen Riss des vorderen Kreuzbands erleiden. Bei der akuten Verletzung füllt sich das Gelenk meist innerhalb weniger Stunden mit Blut, das durch eine Nadelpunktion entfernt werden muss. Damit können die Schmerzen reduziert und die Rehabilitation rascher in Gang gesetzt werden.
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Abb. 1a und 1b: Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) eines gesunden Knies. 1a: Aufsicht (Frontalebene), 1b: Seitenansicht (Sagittalebene). Mit diesen bildgebenden Verfahren lassen sich die wichtigen Strukturen des Gelenks darstellen. Akute Verletzungen oder chronische Schäden, deren Diagnose anhand der klinischen Untersuchung gestellt oder vermutet wird, lassen sich somit lokalisieren, was der Operationsplanung und Verlaufskontrolle dient. | ||||||||||||||||||||||||
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Die Kreuzbandoperation sollte nicht im akuten Stadium durchgeführt werden, da sonst die Gefahr einer verzögerten Rückgewinnung der Beweglichkeit oder sogar einer Knieeinsteifung besteht. Der Wiederaufbau der normalen Beweglichkeit und Kraft sollte durch abschwellende Massnahmen und physiotherapeutische Übungen bereits in den nächsten Tagen begonnen werden. Erst wenn das Kniegelenk vollständig abgeschwollen ist, eine volle Beweglichkeit erzielt wurde und ein hinkfreier Gang besteht, ist der günstigste Moment erreicht, um durch einen chirurgischen Eingriff das funktionsuntüchtig gewordene Kreuzband zu ersetzen. Der dadurch erzielte Zeitgewinn wirkt sich günstig auf die psychische Verarbeitung der Verletzung und den bevorstehenden Eingriff aus, was insbesondere bei Spitzenathleten zu einer rascheren Rehabilitation beiträgt2. Eine Ausnahme stellt die gleichzeitige Verletzung eines Meniskus dar, falls dieser in das Gelenkinnere eingeschlagen ist und die volle Streckung behindert. In diesem Fall drängt sich ein arthroskopischer Eingriff in den nächsten Tagen nach dem Unfall auf, um den Meniskus wenn möglich wieder anzunähen.
Ob das vordere Kreuzband überhaupt durch eine Operation ersetzt werden oder ob man eher einen nichtoperativen Therapieversuch einschlagen soll, hängt von den sportlichen Ambitionen, der körperlichen Belastung im Berufsleben und vom Alter des Patienten ab. Ein Kniegelenk ohne vorderes Kreuzband ist den Ansprüchen des täglichen Lebens meist gewachsen. Symptome treten erst dann auf, wenn die bei sportlichen oder beruflichen Aktivitäten auftretenden Kräfte muskulär nicht kompensiert werden können und der Patient dabei ein Instabilitätsgefühl im Kniegelenk verspürt (engl.: giving way = das Knie gibt nach). Ist dies der Fall, sollte man mit einem operativen Eingriff nicht zögern. Ein chronisch instabiles Kniegelenk führt zu einer zusätzlichen Schädigung von Meniskus und Knorpel, was eine frühzeitige Abnützung des Gelenks (Arthrose) begünstigt. Mit den heutigen arthroskopischen Verfahren kann das vordere Kreuzband sehr genau rekonstruiert werden. Vorzugsweise verwendet man körpereigene Sehnen als Kreuzbandersatz. Ziel der Operation ist die vollständige Wiederherstellung der Kniegelenksstabilität unter Beibehaltung der Beweglichkeit und Kraft, so dass eine uneingeschränkte Sportfähigkeit wiedererlangt wird.
Falls gleichzeitig das Innen- oder Aussenband gerissen ist, muss man diese zuerst zur vollen Abheilung bringen. Sowohl die isolierte Seitenbandverletzung wie auch diejenige in Kombination mit einem Kreuzbandriss heilt ohne Operation problemlos aus. Je nach Ausmass des Seitenbandrisses muss der Patient aber während einigen Wochen eine Knieführungsschiene tragen. Eine Ausnahme bildet die schwere Aussenbandverletzung, bei der nur die Operation die optimalen Voraussetzungen zur Verhinderung einer vermehrten Aufklappbarkeit des Kniegelenks unter Belastung bietet. Bei einer gering- oder mittelgradigen Seitenbandverletzung ist die konservative Behandlung vorzuziehen, da die Operation keine Vorteile aufweist.
Die Verletzung des hinteren Kreuzbands ist wesentlich seltener und der Entstehungsmechanismus grundsätzlich verschieden (Überstreckung des Kniegelenks oder abruptes Abstoppen des Unterschenkels beim Vornüberfallen). Die muskuläre Kompensation eines Kniegelenks nach Verlust des hinteren Kreuzbandes ist noch besser als nach vorderer Kreuzbandverletzung, weshalb man die operative Rekonstruktion grundsätzlich seltener durchführt.
Bei den heutigen Anforderungen, die an Spitzensportler gestellt werden, und bei den sich zunehmender Beliebtheit erfreuenden Extremsportarten entscheiden sich immer mehr Patienten für eine operative Behandlung. Wie auch bei der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes muss diese Entscheidung von der sportlichen Ambition abhängig gemacht werden. Auch der Breitensportler, der nicht gewillt ist, seinen Aktivitätsgrad zu senken, sieht sich mit der Frage konfrontiert, seine unter Belastung spürbare Instabilität operativ beheben zu lassen. Auch hier gelangen durch arthroskopische Verfahren präzise Techniken zur Anwendung, die eine zuverlässige Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes durch Sehnentransplantation mit stabiler Fixation erlauben.
Sowohl der Innen- wie der Aussenmeniskus können durch eine akute Verletzung, meist eine Verdrehung oder eine plötzliche Streckung unter Belastung, oder durch chronische Überbeanspruchung, wie dies bei einem instabilen Gelenk nach Kreuzbandriss vorliegt, geschädigt werden. Da der Meniskus kaum durchblutet ist, heilt eine Verletzung nicht von selber aus. Ein Einriss des Meniskus oder ein ins Gelenk eingeschlagener Meniskuslappen führt zu ständig wiederkehrenden Beschwerden und Entzündungen, die von einem Kniegelenkserguss begleitet sein können. Ein operativer Eingriff ist in diesem Fall dann meist unumgänglich. Die Arthroskopie (Gelenksspiegelung) ist heute immer das Verfahren der Wahl, da man damit durch wenige kleine Einstiche die Instrumente unter kameragesteuerter Sicht ins Gelenkinnere bringen kann. Es wird nur der geschädigte Anteil des Meniskus entfernt und soviel gesunder Meniskusanteil wie möglich belassen.
Bei dem früheren Verfahren, wo unter chirurgischer Eröffnung des Knies der ganze Meniskus entfernt wurde, gehört endgültig der Vergangenheit an, da ein Kniegelenk ohne Meniskus eine schlechte Prognose aufweist. In einem Kniegelenk ohne Meniskus wirken aufgrund der entstandenen Inkongruenz zwischen den beiden Gelenkflächen höhere Kräfte auf den Knorpel, der frühzeitige Abnützung erfährt. Ein ideale Situation liegt dann vor, wenn der Meniskus durch eine Naht der beiden Rissebenen vollständig erhalten werden kann. Die Heilung einer Meniskusnaht hat aber nur Aussicht auf Erfolg, wenn der Riss in der Zone stattgefunden hat, wo der Meniskus an der Kapsel befestigt ist. Nur dort finden sich genügend Blutgefässe, die für ein Anwachsen des gerissenen Anteils Bedingung sind.
Verschiedene Sehnen setzen als Ausläufer der Muskeln rund um das Kniegelenk an. Da sie zum aktiven Bewegungsapparat zählen und unter Belastung ständig unter Zug sind, können sie bei Überbeanspruchung an ihrer Ansatzstelle am Skelett Reizerscheinungen unterworfen sein. Die Schleimbeutel sind im wesentlichen als flüssigkeitsenthaltende Polster für die Sehnen zu verstehen, an Stellen, wo diese über Knochenvorsprünge zu gleiten haben. Wenn die Sehnen immer wiederkehrenden Bewegungsmustern ausgesetzt sind, führt die dauernde Reibung an den Schleimbeuteln zu chronischen Entzündungen derselben. Dies manifestiert sich durch eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung und Schmerzen im Schleimbeutel. Oftmals kann eine Entzündung durch eine Trainingspause, unterstützt durch Medikamente oder allenfalls sogar durch eine Kortisonspritze, zur Abheilung gebracht werden. Wenn die Entzündungserscheinungen diesen Behandlungsmethoden hartnäkkig widerstehen, ist die operative Entfernung des betroffenen Schleimbeutels manchmal unumgänglich.
Die Sehne (Patellarsehne), die sich zwischen der Kniescheibe und dem Knochenvorsprung im oberen Schienbeinbereich (Tuberositas tibiae) spannt, ist den grössten Zugbelastungen ausgesetzt. Diese Sehne kann vorwiegend bei Läufern (jumper's knee) an seinem Ansatzpunkt am untern Pol der Kniescheibe entzündet sein. Wenn konservative Behandlungsversuche scheitern, kann dieses Problem oftmals nur durch einen operativen Eingriff behoben werden. Dabei wird das entzündlich veränderte Gewebe der Sehnen entfernt, und der untere Pol der Kniescheibe (Patella), der meist auf die schmerzhafte Sehne drückt und für die Reizung verantwortlich ist, mitunter abgetragen.
Falls der Ansatzpunkt der Patellarsehne am Schienbein (Tibia) schmerzhaft ist, liegt die Erkrankung primär nicht an der Sehne selbst, sondern am darunterliegenden Knochen. Es handelt sich dabei um eine Erkrankung im Adoleszentenalter, die im weitesten Sinn unter den Wachstumsstörungen einzuordnen ist, und eine Selbstheilung erfährt. Seltenerweise können bei Sportlern, die im Kindesalter diese Knochenreifestörung (Morbus Osgood-Schlatter) durchgemacht haben, unter starken Belastungen wieder Beschwerden auftreten. Die operative Enfernung von kleinen Knochenfragmenten, die mit dem Schienbein während dem Wachstum ungenügend verwachsen sind, kann die volle Leistungsfähigkeit wieder herbeiführen.
Knochenbrüche im Bereiche des Kniegelenks sind selten, da der Knochen bei Gewalteinwirkung entweder oberhalb des Kniegelenks im Bereich des Oberschenkels («Femurfraktur») oder unterhalb davon im Bereich des Schienbeins (Tibiafraktur) bricht. Chronische Knochenschmerzen unmittelbar unterhalb des Kniegelenks, die fusswärtsziehend entlang der Schienbeinkante ausstrahlen, sind hingegen durchaus häufige Beschwerden bei Sportlern. Diese werden als Reizerscheinungen der Unterschenkelmuskulatur an ihrem Ansatz an der vorderen Schienbeinkante oder als eine Schwellung der Muskulatur selbst interpretiert, können aber auch ihren Ursprung aufgrund repetitiver Belastungen bei Läufern in kleinsten Knochenstauchungen («Ermüdungsfrakturen») haben. Sicheren Einblick verschafft man sich allerdings nur unter Einsatz von speziellen nuklearmedizinischen Zusatzuntersuchungen (Skelettszintigraphie). Eine genaue Diagnose ist in solchen Fällen sehr wichtig, da bei Jugendlichen immer das Vorliegen eines Knochentumors ausgeschlossen werden muss. Bei entsprechendem Verdacht ist eine Magnet-Resonanz-Untersuchung nötig3.
Die Heilungspotenz bei Knorpelschäden ist limitiert, da das Knorpelgewebe nicht durchblutet ist und die Knorpelzellen sich in einem Reifungsendzustand befinden, unfähig, geschädigte Substanz zu ersetzen. Knorpelverletzungen sind daher äusserst schwerwiegend, da sie der unaufhaltsamen Abnützung des Gelenks Vorschub leisten. Die gewichtstragende Knorpelfläche des Oberschenkelknochens (Femurknorpel) an der Innenseite ist am häufigsten betroffen. Von der pharmazeutischen Industrie angebotene Medikamente zum Knorpelaufbau haben nicht die erhofften Behandlungserfolge gebracht. Ein chirurgisches Vorgehen ist nur angezeigt, wenn abgelöste Knorpelfragmente die Gelenkmechanik stören und zu Entzündungserscheinungen führen. Die Fragmente können mittels Arthroskopie entfernt und das geschädigte Knorpelareal geglättet werden. Dadurch nimmt aber die Knorpelschicht ab, was zu einer verminderten Federung des Gelenks führt und wiederum die frühzeitige Abnützung fördert. Transplantationsversuche mit ganzen Knorpelgewebsanteilen scheitern an der ungenügenden Einwachsung.
Ein neues Behandlungskonzept besteht darin, körpereigene Knorpelzellen, die aus einem gesunden Teil des Kniegelenks gewonnen werden, zu reimplantieren4. Die Methoden der Züchtung von Knorpelzellen ausserhalb des Körpers, um diese dann nach deren Vermehrung wieder zu reimplantieren, bilden in Zürich an der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist in enger Zusammenarbeit mit der Rheumatologischen Universitätsklinik und dem Anatomischen Universitätsinstitut zurzeit Gegenstand zukunftsorientierter Forschung.
Literatur
1 Romero J.: Die Ruptur des vorderen Kreuzbands. Schweizerische Rundschau für Medizin (PRAXIS) 85, Nr. 37, 1996, 11361145.
2 Keller B., Romero J.: Sportpsychologie und Gesundheit. Psychologische Aspekte in der Rehabilitation von Sportverletzungen. Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie 2, 1995, 713.
3 Romero J., Exner G. U., Hodler J., von Hochstetter A. R.: Ermüdungsfraktur als tumorvortäuschende Läsion. Differentialdiagnostische Einengung durch die Kernspintomographie. Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete 129, 1991, 305312.
4 Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A., Ohlsson C., Isaksson O., Peterson L.: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. New England Journal of Medicine 331, 1994, 889895.
Dr. José Romero (jromero@balgrist.unizh.ch)ist Oberarzt, Leiter des Knie-Teams der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist und Lehrbeauftragter der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich.
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Nicolas Jene (upd@zuv.unizh.ch)
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Last update: 09.07.97